Intakeformulier

Vul dit formulier in voordat je op je eerste afspraak komt. Als je met je mobiel kijkt, scroll dan door naar onderen.

De Karin Mulder
Verwerking & versterking

Psychodynamica

Ontdek je eigen waarden,
plan en groei!

Het mooiste dat je kunt worden,
is jezelf.

Wat als er morgen een wonder gebeurt?

DKMM

*****

Happiness

Lekker in je vel

Elke stap is er één

***

Communiceren met je
onderbewuste

Geluk ben je zelf

Start

***

Alvast bedankt voor het invullen,
ook namens jezelf!

1. Hoe woon je? Samen, alleenstaand, huisdieren? Hoe zijn de verhoudingen?

2. Hoe ben je opgegroeid, uit welk gezin kom je? Hoe zijn de verhoudingen?

3. Wat zijn jouw dagelijkse werkzaamheden?

4. Wat doe je in je vrije tijd? Hoe ziet jouw sociale omgeving er uit?

5. Sport/beweeg je? Eet, leef, slaap je gezond?

6. Heb je fysieke klachten?

7. Heb je emotionele klachten? Heb je last van storende gedachten?

8. Gebruik je medicijnen of voedingssupplementen? Welke?

9. Waar wil je graag hulp bij hebben? Wat wil je bereiken, veranderen?

10. Welke kwaliteiten bewonder je van anderen?

11. Waar word je blij van?

12. Ben je in behandeling (geweest)? Hoe verliep dat? Zijn er diagnoses gesteld?

Toestemming informatie in te winnen bij huisarts, behandelaar? (verplicht veld)

nee

Toestemming informeren huisarts, behandelaar? (verplicht veld)

nee

Toestemming overdracht dossier vervangende therapeut bij langdurig ziekte/overlijden (verplicht veld

nee